Debates / Saúde e evidência

A pirâmide de evidências é um grande erro?

A figura que ordena relato de caso, coorte, ensaio e revisão sistemática virou dogma de sala de aula. Especialistas em prática baseada em evidências dizem que ela engana; o sistema GRADE a substituiu. O que sobra dela?

A pirâmide de evidências é a imagem mais reproduzida da medicina baseada em evidências: estudos observacionais embaixo, ensaios randomizados perto do topo, revisões sistemáticas no alto. Pesquisadores de prática baseada em evidências, como Leonardo Costa, da UNICID e do PEDro, insistem que ensiná-la como escada rígida é um erro, e a crítica tem base publicada.

Antes de ler: para que lado você pende?

Os lados

A pirâmide engana

O desenho do estudo não é garantia de qualidade. Um ensaio randomizado pequeno, sem cegamento e com perdas pode valer menos do que uma coorte grande e bem conduzida; quando os ensaios foram reavaliados pelo sistema GRADE, evidência classificada como “nível A” acabou em todos os graus de certeza, de alta a muito baixa.
Revisão sistemática não é um nível de evidência: é uma lente para olhar os estudos. Uma revisão sistemática de estudos ruins produz uma conclusão ruim com cara de topo da pirâmide; metanálise de lixo é lixo preciso.
Nem toda pergunta cabe num ensaio: dano raro, exposição de longo prazo (tabaco), diagnóstico e prognóstico se estudam melhor com outros desenhos. Para cada tipo de pergunta há um desenho mais adequado, e a pirâmide única esconde isso.
O sistema GRADE, adotado pela OMS, pela Cochrane e por centenas de organizações, parte do desenho mas sobe e desce a certeza conforme risco de viés, inconsistência, imprecisão, evidência indireta e viés de publicação. Murad e colegas propuseram em 2016 uma “nova pirâmide”, com linhas onduladas entre os níveis e a revisão sistemática fora dela, como lente.
Ensinada como regra, a pirâmide produz leitores que olham o rótulo do estudo em vez do estudo.

A pirâmide ainda serve, se bem usada

Como primeira aproximação, ela acerta: em média, ensaios randomizados protegem melhor contra viés do que coortes, e coortes melhor do que relatos de caso. O desenho é o ponto de partida do próprio GRADE.
É uma ferramenta didática: para quem está começando, a ideia de que relatos pessoais valem menos do que ensaios já evita a maior parte dos enganos cotidianos.
O problema não é a figura, é o uso mecânico; o mesmo vale para qualquer resumo.

Posições gerais. Muita gente concorda em parte com cada lado.

O que as correntes tendem a dizer

Evidencialismo	Diria que a confiança deve seguir a qualidade de cada estudo, não o rótulo do desenho.
Bayesianismo	Trataria o desenho como uma das peças que ajustam a confiança, junto com tamanho, consistência e plausibilidade prévia.
Hipotético-dedutivismo	Lembraria que o que torna um estudo informativo é o quanto ele arrisca uma previsão e controla alternativas, o que o desenho só aproxima.

Por que é complexo

Há várias pirâmides diferentes em circulação, com níveis e ordens distintos, o que já mostra que não há um ranking natural.
A crítica vem de dentro da medicina baseada em evidências, não contra ela: o objetivo é julgar melhor, não dispensar o julgamento.
Para o público leigo, uma heurística simples pode ser melhor do que nenhuma; o risco é ela virar argumento de autoridade (“é um ensaio, logo está provado”).

Para onde a evidência aponta

Um lado tem mais apoio, com ressalvas

A crítica está certa no essencial: a pirâmide ensinada como escada rígida engana, porque desenho não é qualidade, revisão sistemática não é um nível e perguntas diferentes pedem desenhos diferentes; por isso a prática baseada em evidências migrou para o GRADE, que avalia a certeza estudo a estudo. O que sobra da pirâmide é uma primeira aproximação útil para iniciantes, que este site também usa, desde que se diga logo em seguida que ela é um começo e não um veredito.

Avaliação do site, sujeita a críticas. Evidências e argumentos novos podem mudá-la.

E agora, depois de ler?

Perguntas para pensar

Qual parte da discussão é sobre fatos, e qual é sobre valores?
Que evidência faria cada lado mudar de ideia?
Quem ganha e quem perde com cada resposta?
O que me faria mudar de ideia?

Lições relacionadas: Níveis de evidência, Prática Baseada em Evidências (PBE), Como achar e julgar artigos científicos, Experimentos, grupo controle e placebo.

No mesmo tema

Um lado tem mais apoio, com ressalvas