A ciência e quem está fora da média

“Esse remédio reduz a pressão em média 8 mmHg.” “A renda média do brasileiro subiu.” “Crianças dessa idade já leem.” Toda essas frases são sobre médias, e nenhuma pessoa é uma média. Entender como a ciência trata quem está fora do padrão evita dois erros opostos: ignorar o indivíduo em nome da estatística e descartar a estatística em nome do indivíduo.

Por que a ciência fala em médias

Um estudo compara grupos porque é a única forma de separar o efeito de um tratamento do acaso e das diferenças entre pessoas. O resultado é um efeito médio: o quanto o grupo tratado melhorou a mais do que o grupo controle. Isso é informação valiosa e, ao mesmo tempo, não diz o que vai acontecer com você. Num ensaio em que o remédio funcionou “em média”, pode haver pessoas que melhoraram muito, pessoas que não mudaram e pessoas que pioraram.

O cockpit que não servia para ninguém

Em 1950, a Força Aérea americana mediu mais de quatro mil pilotos em dez dimensões para redesenhar o cockpit a partir do “piloto médio”. O tenente Gilbert Daniels verificou quantos pilotos estavam dentro da faixa média em todas as dez: nenhum. Mesmo em três dimensões, menos de 4%. A solução foi o assento ajustável. A lição vale além da aviação: um sistema desenhado para a média pode não servir a ninguém em particular.

Onde a média engana

• Distribuições assimétricas: se um bilionário entra num bar, a renda média dos presentes vira milhões; a mediana, que é o valor do meio, quase não muda. Por isso “renda média” sobe enquanto a maioria não sente nada. Em economia, o “agente representativo” dos modelos é uma ficção útil que apaga quem está nas pontas.
• Grupos misturados: um remédio pode ajudar quem tem um subtipo da doença e prejudicar quem tem outro, com efeito médio próximo de zero. Antidepressivos e analgésicos são exemplos de respostas muito heterogêneas.
• Quem ficou de fora da amostra: por décadas, ensaios clínicos testaram remédios quase só em homens adultos de meia-idade; mulheres, idosos, crianças, gestantes e pessoas com várias doenças ao mesmo tempo ficaram de fora, e as doses “padrão” não foram feitas para elas.
• A média como norma: curvas de crescimento, idade de alfabetização e índices como o IMC descrevem distribuições; viram problema quando se tornam metas que patologizam a variação normal. O IMC, criado por um astrônomo belga para descrever populações, é mau indicador para um indivíduo musculoso ou idoso.
• Ergodicidade: a média de muitas pessoas num instante não é o que acontece com uma pessoa ao longo do tempo. Estudos de psicologia mostraram que correlações entre variáveis numa população podem não valer para nenhum indivíduo acompanhado no tempo.

Como a ciência tenta chegar ao indivíduo

• Análises de subgrupo pré-registradas: o efeito é diferente em idosos, em mulheres, em quem tem certa variante genética? (Sem pré-registro, viram pesca de resultados.)
• Heterogeneidade do efeito do tratamento como objeto de estudo, em vez de ruído.
• Ensaios N-de-1: o próprio paciente alterna, às cegas, períodos com o tratamento e com placebo; serve para doenças crônicas estáveis.
• Medicina de precisão: escolher o tratamento por marcadores do paciente, como mutações do tumor. Funciona bem em alguns cânceres; para traços complexos, as promessas correram à frente dos resultados.
• Inclusão nas amostras: regras que exigem representar mulheres, idosos e grupos étnicos nos ensaios.
• Desenho universal: em vez de projetar para a média, projetar para a faixa inteira, como o assento ajustável ou a rampa que serve à cadeira de rodas e ao carrinho de bebê.

Os dois erros

O primeiro é tratar a média como destino: “o estudo mostrou que funciona, então vai funcionar em você”. A prática baseada em evidências nunca disse isso; ela integra a evidência média ao caso individual e às preferências do paciente. O segundo erro é o oposto e mais perigoso: “comigo foi diferente, então o estudo está errado”. A exceção individual não refuta o efeito médio, assim como o efeito médio não apaga a exceção. A pergunta útil é: em que subgrupo estou, e há evidência sobre ele?